Протетична рехабилитация при частична максилектомия, усложнена от лъчева некроза на долната челюст

Prosthetic rehabilitation in partial maxillectomy complicated with radionecrosis of the mandible

Gerdzhikov, I.¹

Резюме

Цел. Целта на описания клиничен случай е да постигне ефективна протетична рехабилитация при пациент с максиларна резекция, при възникнала некроза на долна челюст след проведеното лъчелечение. Материа ли и методи. Предварителните отпечатъци от двете челюсти бяха снети с необратим хидроко лоиден отпечатъчен материал Phase plus, индивидуалните лъжици бяха изработени от светлиннополимеризираща пластмаса TRIAD, а работните отпечатъци взети с адитивен силикон Elite HD Putty. Протезите бяха завършени по класическата технология от топлиннополимеризираща акрилна пластмаса Meliodent HС с ниско количество остатъчен мономер, след което бяха използвани за снеманена функционални отпечатъци с адитивен коректурен силикон Elite HD regular, който при окончателното

завършване на протезите беше заменен с устойчив силикон (Megabase).

Резултати.Приложениятподходзапротетичнарехабилитация,чрезнароченподборнаматериалии двукратноснеманенафункционалниотпечатъци,позволиуспешновъзстановяваненаговораидъвченето, като спомогна за възстановяването на външния вид и социалната интеграция напациента.

Заключение. Индивидуалният подход при прилагането на протетични методи на лечение при пациенти след максиларна резекция води до успешно възстановяване дори в случаи на некротични усложнения в съседните участъци.

Ключови думи: максиларна резекция, обтуратор, следрезекционна протеза, радионекроза, лъчелечение

Summary

Aim. The aim of the case report is to achieve effective prosthetic rehabilitation in patients with maxillary resection and necrosis of the mandible after conducted radiotherapy.

Materials and methods. The first impression from both jaws was taken with irreversible hydrocolloid impressionmaterialPhaseplus,theindividualtraysweremadeoflightcuredacrylicresinTRIADandtheworking models were taken with silicone Elite HD Putty. The prosthodontics were finished in classic technology with heat cured acrylic resin Meliodent HC with low residual monomer. After that, they were used for taking a functional impression with additive correction silicone Elite HD regular, which upon final completion of the dentures was replaced with sustainable silicone(Megabase).

Results. The applied approach for prosthetic rehabilitation, by selection of materials and taking functional impression twice, allows successful recovery of speech and chewing, as it helps for recovery the appearanceand social integration of thepatient.

Conclusion. The individual approach when applying the prosthetic methods of treatment in patients after maxillary resection leads to successful recovery even in cases with necrotic complications in adjacent areas.

Key words: maxillary resection, obturator, postresectional dentures, radionecrosis, radiotherapy.

Въведение

Уврежданията в лицево-челюстната област след максиларна резекция, довеждат до сериозни естетически промени, психични проблеми и функционални разстройства, свързани със затруднено дъвчене, преглъщане, говор и дишане [1, 2, 3]. Lin et Wang [4] считат, че за решаването на тези проблеми е необходимо задълбочено познаване индивидуалните потребности на пациентите.

Степента на функционалните увреждания зависи от размера и локализацията на дефекта [5, 6]. При изследванията си Usui et al. [7, 8] установяватпо-слабифункционалниразстройства при пациенти с малки дефекти, повече запазени зъби и възможност за отваряне на устата повече от 20 милиметра. Според Devlin et Barker [9], дефектът, локализацията му и състоянието на остатъчното съзъбие са определящи за степента на функционалните увреждания и прогнозата на лечението. В сравнително изследване Brown et al.

[10] отчитат по-ниски средни стойности за говор и дъвчене при големите дефекти, а за преглъщане и естетика – равни с тези при малките дефекти.

Функционалните и естетични смущения след максиларна резекция предизвикват тежки психологически разстройства, преодоляването на които налага специализирани грижи от момента на поставяне на диагнозата през целия останал живот на оперирания [11, 12, 13]. Но, дори и при успешно провеждане на рехабилитация, сериозно страда качеството на живот [12]. Това пък води до ограничаване на социалните контакти [2]. При изследванията си Medford [14] установява, че социалната активност на пациентите с максиларна резекция е в тясна зависимост от ефективността на протетичното лечение, а Lethaus et al. [3] допълват, че от особено значение са стадият на заболяването и неблагоприятната прогноза.

Нерядко съпътстващата лъчетерапия след максиларна резекция предизвиква усложнения, довеждащи до ксеростомия, затруднено преглъщане и нарушена разбираемост на речта [15, 16, 17, 18, 19]. Lethaus et al. [3] съобщават за често изтръпване на горната устна, а Barrett et al. [15] приемат като най-сериозно усложнение след лъчетерапия проявата на тризмус, при който отваряне на устата по-малко от 10 мм не позволява протетично лечение.

Материал и методи

Приложената от нас методика описва протетичната рехабилитация на 70 годишен пациент от гр. С., опериран в ЛЧХ на ФДМ – София, с диагноза сквамозен максиларен карцином.

При прегледа се установи обеззъбена горна челюст с проходен дефект в резултат на проведената максилектомия в областта на левия тубер (фиг. 1а). Впечатление прави радионекроза на алвеоларния гребен на долната челюст (фиг. 1б), като усложнение от проведеното ръчелечение. В резултат на операцията и възникналото усложнение беше променен и външния вид на лицето (фиг. 2).

Фиг. 1. Интраорален изглед – горна (a) и долна (б) челюст

Фиг. 2. Екстраорален вид на пациента

Беше планирано затваряне на проходния дефект по обичайна методика и изработване на протеза за изцяло обеззъбената долна челюст. Поради специфичното състояние на меките тъкани и на двете челюсти, подбрахме отпечатъчни и протезни материали, гарантиращи минимум вредности с химическия си състав. Предварителните отпечатъци бяха снети със стандартни лъжици и необратим хидроколоиден отпечатъчен материал Phase plus, като дефектът беше предварително тампониран. В лабораторията бяха отлети гипсови модели от III клас гипс Moldano, върху които бяха изработени индивидуални лъжици от светлиннополимеризираща пластмаса TRIAD. Отпечатъци за работни модели бяха снети от двете челюсти с адитивен силикон Elite HD Putty, като дефекта отново беше предварително тампониран. След отливането на работните модели, протезите бяха завършени по обичайните технологии от топлиннополимеризираща акрилна пластмаса Meliodent HC с ниско количество остатъчен мономер. В следващия клиничен етап, протезите бяха използвани за снемане на окончателни функционално оформяни отпечатъци с адитивен коректурен силикон Elite HD regular, който след опаковането в лабораторията беше заменен с устойчив силикон Megabase (фиг. 3). Завършените протези бяха ажустирани и наартикулирани в последния клиничен етап (фиг. 4).

Фиг. 3. Завършени следрезекционна горна и тотална долна протези

Фиг. 4. Интраорален вид на пациента след проведената протетична рехабилитация

Резултати:

С подбраните и приложени материали в конкретния случай, беше постигнато адекватно на състоянието протезиране с оптимално затваряне на проходния дефект, отшумяване на последиците от радионекрозата на долната челюст, както и постигане на пълно функционално възстановяване и възможност за социална реинтеграция (фиг. 5).

Изводи

Изработването на следоперативни протези при тъканни усложнения и в други участъци на устната кухина изисква внимателен анализ на състоянието и прецизен подбор на прилаганите материали при рехабилитацията.

Библиография

1. Depprich, R., C. Naujoks, D. Lind, M. Ommerborn,

U. Meyer, N. Kübler, J. Handschel. Evaluation of the quality of life of patients with maxillofacial defects after prosthodontic therapy with obturator prostheses. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2011, Jan, 40 (1), 71-79.

1. Irish, J., N. Sandhu, C. Simpson, R. Wood, R. Gilbert, P. Gullane, D. Brown, D. Goldstein, G. Devins, E. Barker. Quality of life in patients with maxillectomy prostheses. Head Neck, 2009, Jun, 31 (6), 813-821.
2. Lethaus, B., N. Lie, F. de Beer, P. Kessler, C. de Baat,

H. Verdonck. Surgical and prosthetic reconsiderations in patients with maxillectomy. J. Oral Rehabil., 2010, Feb, 37 (2), 138-142.

1. Lin, F. H., T. Wang. Prosthodontic rehabilitation for edentulous patients with palatal defect: report of two cases. J. Formos Med. Assoc., 2011, Feb, 110 (2), 120- 124.
2. Keyf, F. Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. J. Oral. Rehabil., 2001, Sep, 28 (9), 821-829.
3. Vergo, T. J., R. Chapman. Maximizing support for maxillary defects. J. Prosthet. Dent., 1981, Feb, 45 (2), 179-182.
4. Usui, H. Evaluation of maxillary prosthesis for better QOL. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1994, Sep, 97 (9), 1643-1656.
5. Usui, H., Y. Sakakura, K. Shimozato. Maxillary prosthesis for better QOL–analysis of maxillary prosthesis stability. Am. J. Otolaryngol., 2009, May-Jun, 30 (3), 176-180.
6. Devlin, H., G. R. Barker. Prosthetic rehabilitation of the edentulous patient requiring a partial maxillectomy. J. Prosthet. Dent., 1992, Feb, 67 (2), 223-227.
7. Brown, J. S., S. Rogers, D. McNally, M. Boyle. A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 2000, Jan, 22 (1), 17-26.
8. Gillis, R. E. Jr., W. Swenson, W. Laney. Psychological factors involved in maxillofacial prosthetics. J. Prosthet. Dent., 1979, Feb, 41 (2), 183-188.
9. Hertrampf, K., H. Wenz, K. Lehmann, W. Lorenz, M. Koller. Quality of life of patients with maxillofacial defects after treatment for malignancy. Int. J. Prosthodont., 2004, Nov-Dec, 17 (6), 657-665.
10. Abadiq, B. J., J. Johnson. The prosthodontic management of cleft palate patients. J. Prosthet. Dent., 1982, Sep, 48 (3), 297-302.
11. Medford, H. M. Repair of hollow-bulb maxillary obturator. J. Prosthet. Dent., 1981, Jan, 45 (1), 111-112.
12. Barrett, N. V., J. Martin, R. Jacob, G. E. King. Physical therapy techniques in the treatment of the head and neck patient. J. Prosthet. Dent., 1988, Mar, 59 (3), 343-346.
13. Hahn, T. R., G. Krüskemper. The impact of radiotherapy on quality of life – a survey of 1411 patients with oral cancer. Mund Kiefer Gesichtschir., 2007, Apr, 11 (2), 99-106.
14. King, G. E., J. Martin. Prosthodontic care of patients receiving chemotherapy and irradiation to the head and neck. Curr. Probl. Cancer, 1983, Apr, 7 (10), 43-50.
15. López-Jornet, P., F. Camacho-Alonso, J. López-Tortosa,

T. Palazon Tovar, M. Rodríguez-Gonzales. Assessing quality of life in patients with head and neck cancer in Spain by means of EORTC QLQ-C30 and QLQ- H&N35. J. Craniomaxillofac. Surg., 2012, Oct, 40 (7), 614-620.

1. Yontchev, E., S. Karlsson, A. Lith, S. Almqvist, P. Lindblad, B. Engström. Orofacial functions in patients with congenital and acquired maxillary defects: a fluoroscopic study. J. Oral Rehabil., 1991, Nov, 18 (6), 483-489.

Адрес за кореспонденция:

д-р Иван Герджиков

МУ – София, Факултет по дентална медицина Катедра по Протетична дентална медицина бул. „Св. Г. Софийски“ № 1, 1431 София

e-mail: ivan_ger1971@abv.bg

Address for correspondence:

Dr. Ivan Gerdzhikov

Medical University – Sofia, Faculty of Dental Medicine Department of Prosthetic Dental Medicine Sofia, 1431, 1 „St. G. Sofiyski“ blvd. e-mail: ivan_ger1971@abv.bg